Por Dr. Gleidson Moreira – Advogado Especialista em Direito da Saúde
Introdução:
O acesso à saúde privada no Brasil, por meio de planos de saúde, deveria garantir segurança, agilidade e tranquilidade aos usuários. Contudo, a realidade cotidiana revela um cenário distinto. O que se observa é um número crescente de consumidores enfrentando desafios recorrentes para obter a cobertura de tratamentos básicos, o que os leva, muitas vezes, a buscar a tutela do Judiciário.
Dentre as reclamações mais frequentes estão a negativa indevida de procedimentos previstos em contrato, a demora excessiva na autorização de exames e cirurgias e os reajustes considerados abusivos, principalmente em contratos coletivos. São questões que afetam diretamente a continuidade dos tratamentos, a previsibilidade financeira e a própria dignidade dos pacientes.
É importante destacar que os beneficiários não estão desamparados. Existe um conjunto robusto de normas jurídicas que assegura seus direitos, formado pela Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), o Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990), além de diversas Resoluções Normativas da ANS, como as de números 259, 465, 483, 585 e 623, e dispositivos constitucionais que asseguram o direito à saúde como dever do Estado e direito de todos.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão regulador responsável por estabelecer regras, fiscalizar a atuação das operadoras e intermediar conflitos. Ainda assim, a violação aos direitos dos beneficiários permanece uma realidade frequente, principalmente diante de práticas como o cancelamento unilateral de contratos, a omissão de informações contratuais e o descredenciamento de prestadores sem reposição equivalente.
Além disso, mudanças recentes, como a Lei nº 14.454/2022 — que determinou a natureza exemplificativa do rol de procedimentos da ANS — e a nova RN nº 623/2024, que exige justificativa técnica para negativas, reforçam a proteção do consumidor e trazem novos instrumentos jurídicos para o enfrentamento das negativas abusivas.
Neste contexto, é fundamental que os beneficiários conheçam seus direitos para exercerem plenamente a cidadania no campo da saúde suplementar. A seguir, apresento os principais direitos assegurados a quem possui plano de saúde, com base nas legislações vigentes, na jurisprudência consolidada e na experiência de quem atua diretamente na defesa do consumidor da saúde.
1. Cobertura mínima obrigatória
Todos os planos regulamentados devem garantir, no mínimo, a cobertura dos procedimentos elencados na legislação vigente e nas atualizações do rol da ANS, incluindo consultas médicas, exames, terapias, internações hospitalares, partos, atendimentos de urgência e emergência. O não cumprimento desse padrão configura descumprimento contratual e prática abusiva.
2. Direito à informação clara e adequada
A transparência nas informações é um direito básico do consumidor, previsto tanto na Lei nº 9.656/98 quanto no Código de Defesa do Consumidor. O beneficiário deve ter plena ciência das coberturas contratadas, das carências, da rede credenciada, dos reajustes aplicáveis e das exclusões. A omissão ou o uso de linguagem obscura pode ensejar responsabilização da operadora.
3. Portabilidade de carências
Quem deseja migrar de plano, dentro de certos critérios, pode exercer o direito à portabilidade sem a necessidade de cumprir novos prazos de carência. É necessário estar em dia com os pagamentos e permanecer por no mínimo dois anos no plano anterior. A portabilidade deve respeitar critérios de compatibilidade de segmentação e cobertura assistencial.
4. Atendimento imediato em casos de urgência e emergência
O beneficiário tem direito ao atendimento sem carência em situações de urgência ou emergência, desde que após as primeiras 24 horas de vigência do contrato. A recusa injustificada em prestar atendimento pode configurar grave infração contratual e colocar em risco a vida ou a saúde do paciente.
5. Reembolso de despesas, quando previsto contratualmente
Se o plano de saúde prevê reembolso, o consumidor poderá receber de volta os valores pagos por serviços realizados fora da rede, desde que estejam dentro dos critérios estabelecidos em contrato, como valores máximos, especialidades e tipos de procedimento.
6. Manutenção do plano após demissão ou aposentadoria
O ex-empregado demitido ou aposentado que contribuiu com o plano durante o contrato de trabalho pode manter o vínculo, assumindo integralmente os pagamentos. A regra tem requisitos específicos de tempo de contribuição e deve ser requerida dentro do prazo legal para garantir a continuidade.
7. Cobertura para doenças e lesões preexistentes
Planos de saúde não podem negar atendimento a beneficiários com doenças preexistentes, após o período máximo de carência de dois anos. Em casos de portabilidade, a exigência de nova carência para essas condições não é válida.
8. Inclusão de recém-nascido como dependente sem carência
O recém-nascido pode ser incluído no plano dos pais, sem necessidade de cumprimento de carência, desde que a inclusão seja realizada até 30 dias após o nascimento, conforme artigo 12 da Lei 9.656/98. Essa regra visa garantir continuidade e segurança no atendimento neonatal.
9. Direito à alimentação do acompanhante
Em internações de crianças, adolescentes e idosos, o acompanhante tem direito não apenas à permanência ao lado do paciente, mas também a condições dignas de estadia, incluindo alimentação. A negativa pode violar a dignidade da pessoa humana e o princípio da integralidade do cuidado.
10. Direito de registrar reclamações e denúncias na ANS
O consumidor pode utilizar a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) para formalizar sua queixa junto à ANS. Esse mecanismo obriga a operadora a responder em até cinco dias úteis e, frequentemente, resolve o conflito antes da judicialização.
11. Fornecimento de medicamentos em domicílio para emergências
Em situações de urgência ou continuidade do tratamento após alta hospitalar, o plano é obrigado a fornecer medicamentos, mesmo que a administração ocorra no domicílio. Isso se baseia no princípio da continuidade do tratamento, reconhecido pela jurisprudência e pelo artigo 35-C da Lei dos Planos de Saúde.
12. Garantia de atendimento fora da rede em caso de ausência de especialistas
Se não houver profissional credenciado apto a realizar determinado procedimento, o plano deve cobrir a realização fora da rede, sem custo extra ao beneficiário. Essa medida visa preservar o direito à saúde e a equivalência na prestação dos serviços contratados.
13. Inclusão de filhos entre 21 e 24 anos como dependentes
Filhos universitários podem ser mantidos como dependentes até os 24 anos, desde que estejam matriculados regularmente no ensino superior e haja previsão contratual. A jurisprudência tem reconhecido a razoabilidade da continuidade do vínculo, sobretudo em casos de dependência econômica ou necessidade de tratamento continuado.
14. Substituição obrigatória em caso de descredenciamento de prestadores
Se a operadora descredenciar hospitais, clínicas ou profissionais, deve realizar substituição equivalente em qualidade, localização e especialidade, informando previamente os beneficiários. O descumprimento dessa norma viola o direito à informação e à continuidade do tratamento.
15. Reajuste de planos deve seguir critérios legais
Nos planos individuais e familiares, o reajuste anual deve ser previamente aprovado pela ANS. Já nos planos coletivos, embora não haja controle direto, os reajustes devem ser fundamentados, proporcionais e transparentes. Reajustes abusivos podem ser judicialmente questionados.
Considerações finais
Ter um plano de saúde não é apenas um contrato — é um compromisso com o bem-estar, a segurança e a dignidade do paciente. Conhecer e reivindicar seus direitos é essencial para equilibrar essa relação, especialmente diante de condutas abusivas que ainda ocorrem com frequência.
Dr. Gleidson Moreira é advogado (OAB/SP 490.158), com atuação nacional e foco em Direito da Saúde, com ênfase em negativas de cobertura, reajustes abusivos e ações de cirurgias reparadoras pós-bariátrica.
Conduz sua atuação com base em técnica jurídica e compromisso com a dignidade dos pacientes, acreditando que o Direito deve ser um instrumento legítimo de transformação social.
“A saúde é sua. O meu trabalho é garantir que ela seja respeitada.”
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